BULLETIN D'ADHESION

Imprimez ce formulaire, remplissez-le et envoyez-le, accompagné de votre chèque, libellé à l'ordre de :

         "  Union Gaulliste ",  à l'adresse suivante:

UNION GAULLISTE, BP 34 - 61201 ARGENTAN CEDEX .

La  réglementation fiscale nous impose de distinguer les dons des adhésions. Merci de bien vouloir établir des chèques séparés. Un reçu fiscal permettant d'obtenir une réduction d'impôts, vous sera adressé, conformément à la loi.

Nom:

Prénom:

Date de naissance :*

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Localité :

Profession*:

Téléphone du domicile :

Portable :

Téléphone professionnel* :

Courriel :

Montant des cotisations

     Cotisation de base  ( 25€)   (164F)                                                   Cotisation jeune (-25 ans) (10€)   (65F) 

Montant total du (des) chèque(s) =     .....   Euros